Lokawt prosesini goýbermek, ýekeje ýalňyşlyk düzedip bolmajak betbagtçylyga getirdi

Gulplamak prosesini goýbermek, ýekeje ýalňyşlyk düzedip bolmajak betbagtçylyga getirdi.
2025-nji ýylyň 26-njy noýabrynda, irden sagat 3:50-de kärhananyň 1300 tonnalyk awtomatlaşdyrylan ştamplama önümçilik liniýasynda tıkanma ýüze çykdy. Tehniki hyzmat işgäri Szýan galyplary arassalamak we sazlamak üçin enjama girdi. Milli howpsuzlyk önümçilik düzgünlerine we kärhananyň içki howpsuzlyk ulgamyna laýyklykda, enjamlaryň tehniki hyzmaty LOTO Lockout etiketka prosesine doly eýermeli: esasy elektrik üpjünçiligini kesmek, energiýa çeşmesini aýyrmak, duýduryş ýazgylaryny asmak, işgärleriň şahsy howpsuzlyk gulplaryny ýeke özi gurnamagy, enjamyň galan basyşyny goýbermek we soňra tehniki hyzmat işlerini geçirmek.
Şeýle-de bolsa, meýdançadaky toparyň agzalary, umuman, bagtly pikirde bolup, esasy elektrik üpjünçiligini aýyrmazdan, gulplamazdan, tehniki hyzmat duýduryş belgisini asmazdan we LOTO howpsuzlyk gulplaryny, uzaldyjy gulp ilgeklerini ýa-da dolandyryş gulp stansiýasynyň gurallaryny ulanmazlyk bilen, diňe meýdançadaky adatdan daşary ýagdaýlarda togtatmak düwmesini basyp bilýärdiler. Tehniki hyzmat bir sagat dowam etdi, irden sagat 4:45-de önümçilik liniýasynyň gözegçisi Çžou esasy adatdan daşary ýagdaýlarda togtatmak düwmesini täzeden işledip, operatora enjamy wagtlaýynça işletmezligi sözlü habar berdi; seh enjamlarynyň güýçli sesi we meýdançadaky aragatnaşygyň bökdençligi sebäpli, operator tehniki hyzmatyň tamamlanandygyny ýalňyşlyk bilen kabul edip, enjamyň howpsuzlyk gapysyny gönüden-göni ýapyp, ştamplama önümçilik liniýasyny işe girizdi.
Şol wagt, Jiang henizem stanokyň galyp işleýän ýerindedi. Enjamlar galypy derrew ýapyp, uly gysyş güýjüni döretdi. Hyzmat işgärleriniň çykyp gitmäge wagty bolmady we şol ýerde güýçli mehaniki gysyş boldy. 120 halas ediş işlerinden soň, tagallalara garamazdan, olaryň ölendigi tassyklanyldy.
Çuňňur seljerme: LOTO dolandyryşynda dört esasy boşluk birleşdi we howpsuzlyk gorag liniýasy doly ýitirildi.
Derňew topary wakanyň ýerinde derňew geçirdi, wideoýazgylary gözegçilikde saklady we işgärleri sorag etdi, heläkçilikde bolan dürli derejeli düzgün bozmalary anyklady, bularyň hemmesi kärhananyň LOTO Lockout tagout ulgamynyň yzygiderli näsazlygyny görkezýär:
Işgärleriň howpsuzlyk barada habardarlygy ýetmezçilik edýärdi we olar LOTO-nyň esasy ädimlerini hemişe gözden gaçyrýardylar.
Topar köpden bäri "diňe adatdan daşary ýagdaýlarda togtatmak düwmesini basyň, LOTO tagout ýok" düzgün bozulmalary endigi bolup gelýärdi. Tehniki hyzmat işgärleri, adatça, näsazlygy wagtlaýynça arassalamak üçin kyn gulplama prosesini talap etmeýändigine ynanýardylar we adatdan daşary ýagdaýlarda togtatmak açarynyň diňe wagtlaýynça elektrik üpjünçiligini kesýändigini, esasy zynjyryň henizem tok bilen işleýändigini we tötänleýin işe düşmek howpunyň bardygyny bilmeýärdiler; ussahana standartlaşdyrylan Dolandyryş Lockout Station (merkezleşdirilen gulp dolandyryş stansiýasy) gurnamady, howpsuzlyk şkaflary, köp adamlyk uzaldyjy gulp ilgekleri we duýduryş ýazgylary tötänleýin üýşüp goýuldy, bu bolsa işgärleriň girip bilmegini amatsyz edýärdi we iş düzgüniniň bozulmagyny has-da artdyrýardy.
Kärhananyň LOTO dolandyryş ulgamy kagyz ýüzünde ornaşdyryldy.
Kärhana energiýa izolýasiýa operasiýasynyň ýazmaça usullaryny hödürledi, ýöne her enjam üçin aýratyn gulp nokatlaryny bölmedi, uzaldyjy gulp ilgekleri, zynjyr açarlarynyň gulplary we ştamplaýyş maşynlary üçin klapan gulplary ýaly ýeterlik derejede gabat gelýän LOTO gurallaryny bermedi; berk gulp saklaýjy iş stansiýasy ýokdy, howpsuzlyk gulplarynyň sany ýeterlik däldi we birnäçe adam tehniki hyzmat işlerini geçirýän mahalynda özara gulplanýan uzaldyjy gulp ilgegi ýokdy, bir adam-bir gulp we birleşme gulplaryny amala aşyryp bolmady.
Howpsuzlyk boýunça okuw we ýerinde gözegçilik asla ýokdy.
Täze we köne işgärler üçin geçirilýän ýörite LOTO okuwy diňe resmi taýdan geçirildi, elektrik zynjyryny togtatmak - izolýasiýa etmek - gulplamak - barlamak ýaly hakyky tejribe ýokdy. Gijeki smenada tehniki hyzmat wagtynda doly wagtly howpsuzlyk gözegçisi bellenilmedi, toparlaryň arasynda tehniki hyzmaty tassyklamagyň bitewi mehanizmi ýokdy we diňe iş maglumatlarynyň söz bilen berilmegi ulanyldy, bu bolsa maglumatyň çynlakaý üýtgemegine sebäp bolýardy.
Gündelik howpsuzlyk barlaglary LOTO düzgünleriniň bozulmagy bilen baglanyşykly howplary barlamady.
Ussahananyň howpsuzlyk barlagy diňe enjamlaryň kuwwatyna gönükdirilip, tehniki hyzmat operasiýalarynda gulplamalaryň ornaşdyrylyşyny hiç haçan barlamady. Uzak möhletli üpjün edilmedik tehniki hyzmat we howpsuzlyk goragyny aýlanyp geçmek ýaly çynlakaý düzgün bozulmalar üçin olar togtadylmady ýa-da baha berilmedi we wagtyň geçmegi bilen uly howpsuzlyk kör nokady emele geldi.